Nörovasküler Cerrahi

Sinir sisteminin damar hastalıkları ve bunların cerrahi tedavisi (Terminolojik olarak: Beyin – omuriliğin damar hastalıklarının cerrahisi/Beyin – omurilik damarlarının cerrahisi = Serebrovasküler Cerrahi / Nörovasküler Cerrahi), beyin ve sinir cerrahisinin özel ve çok zorlu bir alanını teşkil eder. Çünkü, bu ameliyatların yapılabilmesi, ideal şartlarda, çok yüksek standartlarda bir hastane donanımının, ileri uzmanlık gerektiren çok-branştan yetkin bir hekim ekibinin ve çok iyi bir organizasyonun ve planlamanın bir arada olması ile gerçekleştirilebilir. Bu grupta yer alan hastalıkların çoğunlukla acil olarak ortaya çıkması, nörolojik yönden ağır ve çok hızlı bir seyir göstermesi nedeniyle hastanın yönetiminin  her aşaması -tanısı, ileri tetkiklerinin yapılması, tedavi stratejisinin belirlenmesi, cerrahisi, yoğun bakım tedavisi ve uzun dönem takibinde olmak üzere- doğru, dinamik, eksiksiz ve zamanında karar ve uygulama süreci/zinciri çok büyük değer kazanır. Denilebilir ki, beyin-omurilik damarlarının cerrahisi, doğru kararlar, doğru uygulamalar ile en üst düzeyde tedavi ve cerrahi olmak üzere tüm unsurların/bileşenlerin en yoğun şekilde biraraya geldiği cerrahi alandır. Çoğunlukla hastalık belirtileri bir anda ortaya çıkmıştır, hayati tehlike çok yüksektir ve hastanın teşhis ve tedavisi ancak çok yüksek donanımlı bir merkezde ve çok deneyimli, bilgili ve yetenekli bir ekibin birlikte yoğun gayretleri ile mümkün olabilir.

            Serebrovasküler cerrahinin, başlıca uğraş konuları olarak:

• Beyin damarlarının baloncukları (Anevrizmalar) ve “Subaraknoid Kanama” (SAK),
• Beyin damarlarının yumağı (Arteriyövenöz malformasyon = AVM),
• Beyin – kafaiçinde ortaya çıkan kanamaların boşaltılması,
• Beynin daha iyi kanlanmasının  (perfüzyonunun) sağlanması için uygulanan beyin damarlarının yeniden yapılandırılması ameliyatları (Beyin damarlarının anastomozları, endarterektomi, embolektomi,…) olarak söylenebilir.

_________________________________________

Subaraknoid kanama (= SAK), ortaya çıkış yönünden %75-80 sıklıkla beyin atardamarları üzerinde bulunan bir baloncuğun (anevrizmanın) yırtılmasından/patlamasından kaynaklanır. Beyin damarı baloncuğu (= anevrizması), beyin damarında çoğunlukla damarların ayrılma yerlerinde damar duvarının konjenital (doğuştan) zayıflığı üzerine eklenen hemodinamik (damar-içi kan basıncı) faktörler ile belirgin hale geçer; baloncuğun oluşum, büyüme ve kanamasını bazı faktörler (hipertansiyon, tütün – madde kullanımı, enfeksiyonlar, travmalar,…) hızlandırabilir. Beyin damarı baloncuğunun yırtılmasına bağlı subaraknoid kanamalar, genellikle ani başlangıçlı çok şiddetli baş ağrıları, bulantı-kusma, bilinç kaybı ile kendini gösterirler. SAK’taki baş ağrısını hastalar genellikle, “hayatımdaki en şiddetli baş ağrısı, adeta başımın içinde bir bomba patladı,…” şeklinde ifade ederler; ancak, yine de, çok hafif, sanki gribal bir enfeksiyonun baş ağrısıymış gibi ortaya çıkan SAK baş ağrıları da gözden kaçırılmamalıdır. Bu kanamaların klinik belirti – bulguları ve seyri çok geniş bir yelpazede değişmektedir; ancak, genel olarak bir değerlendirme yapılırsa, SAK hastalarının yaklaşık %20-30’u kanamanın daha ilk dakikalarında olay yerinde, bir hekim/sağlık kurumuna ulaştırılamadan ve tablonun ne olduğu anlaşılmaksızın kaybedilmektedir. Baloncuğun duvarları normal bir beyin damarı duvarı dayanıklılığında olmadığı için damar içindeki dinamik zorlanmalar ile baloncuk yırtılır ve beyin atardamarlarındaki yüksek basınçlı kan beyin zarları arasına ve beyin içine çok kısa bir süre içinde ve çok yüksek basınçla dolar. Bu durum kafa içinde basıncın bir anda aşırı yükselmesine, normal kompozisyonda olmayan bir kitlenin (kanamanın) beyni sıkıştırmasına; sonuçta beyin ve damarlarda hasara ve fonksiyonların ciddi ölçüde bozulmasına yol açar. Bu kanama ile, aslında beyni ve beyin fonksiyonlarını korumaya yönelik olarak, beyinde ve beyin damarlarında tetiklenen pek çok süreç de amacına ulaşamayabilir ve çoğunlukla tabloyu ağırlaştıran, karmaşıklaştıran zararlı bir seyir izler. Böylece, kanamanın ilk anda beyinde oluşturduğu hasar, izleyen süreçte ortaya çıkan ikincil hadiseler (ödem, beyin damarlarının daralması, hidrosefali,…) ile beynin zarar görmesi ve her an için baloncuğun yeniden kanama riski bu hastalarda, tetkik ve tedavi bakımından son derece nazik ve acil bir tablo oluşturur.

İdeal olarak kanama olmadan tanınmaları ve bu aşamada tedavileri daha iyi sonuçları nedeniyle tercih edilmekle birlikte, baloncuklar, çoğunlukla kanama tablosu ile kendilerini belli ederler. Doğal seyrinde yüksek mortalite (ölüm oranı) ve morbiditesi (sakatlanma oranı) olan, çok  dinamik ve hastaya özgü seyir gösteren beyin damarı baloncuğu kanamasında (Subaraknoid Kanama ve buna eklenen diğer kanamalar, beyin-ventrikül içi kanamalar,…) aşağıda temel bileşenleri sıralanan yaklaşım ile son derece yüz güldürücü, iyi sonuçlar elde etmek mümkündür:

1. EN ERKEN TEŞHİS (dakikalar önemlidir!),
2. EKSİKSİZ VE TAM TEDAVİ/YOĞUN BAKIM TEDAVİSİ,
3. DOĞRU ZAMANDA, DOĞRU ve KUSURSUZ CERRAHİ,
4. HASTANIN UZUN SÜRELİ TAKİBİ.

Bu hastalarda teşhis, hastanın belirti ve bulgularının hekim tarafından doğru değerlendirilmesi ve yüksek teknolojili görüntülemelerin (Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme, Beyin damarlarının Dijital Anjiyografisi,…) kullanılması ile yapılmakta; tedavi/yoğun bakım tedavisi beyin ve genel vücut fonksiyonlarının en iyi şekilde sürdürülmesi ve kanamadan zarar görmemesini, ortaya çıkan ya da çıkması muhtemel komplikasyonların engellenmesi ya da tedavisini sağlamakta; cerrahi girişim, kanamaya yol açan baloncuğun kapatılarak (= kliplenerek) beyin dolaşımından ayrılması, mevcut beyin kanamasının temizlenmesi, beynin ve beyin damarlarının korunması amacını taşımaktadır. Yeni bir hayata göz açan bu hastaların tedavi ve ameliyat sonrasındaki yaşam biçimleri de son derece önemli bir faktör olduğu için hastanın uzun süreli takip ve kontrol altında olması kaçınılmaz bir biçimde şarttır.

Beyin damarlarının bir/bir kaç yerde adeta bir yumak şeklini alarak beyin kan akımını bozan, beyin korteksini ve beyin merkezlerini çeşitli mekanizmalar ile uyaran; böylece, nörolojik işlev bozuklukları ve/veya sara (epilepsi) atakları ile klinik belirti ve bulgu veren; ve bazen de kanayarak ağır beyin kanamalarına yol açan “Beyin Damarlarının Yumağı (Arteriyövenöz malformasyon = AVM),” hayati tehlikeleri ve zararlı etkileri nedeniyle tedavi gerektiren beyin damarı cerrahi hastalıkları arasında yer alır. Normal beyin damarlarının ve beynin korunarak yumağın devre dışı bırakılması/cerrahi rezeksiyonu ile hastanın şifaya kavuşması mümkündür.

Beyin – kafaiçinde ortaya çıkan kanamalar pek çok hastalığın bir sonucu olarak karşımıza çıkar ve çoğu kez (acil) cerrahi olarak boşaltmayı ve neden olan hastalığa yönelik tedavinin/cerrahinin de yapılmasını gerektirir. Tablonun erken tanısı ile tıbbi/Yoğun Bakım tedavisinin hemen başlatılması ve geciktirilmeksizin cerrahi girişim hayat kurtarıcı olabilir.

Beynin daha iyi kanlanmasının  (perfüzyonunun) sağlanması için uygulanan beyin damarlarının yeniden yapılandırılması ameliyatları, çeşitli hastalıkların bir sonucu olarak ya da primer bir beyin damarı hastalığına bağlı olarak beyin kanlanmasının yetersizliği durumlarında yapılabildiği gibi daha seyrek olarak ağır bir beyin hastalığı için yapılacak ciddi ameliyatlarda (örn. kafa kaidesi tümörlerinin cerrahisinde,…) koruyucu olarak veya zorunlu olarak uygulanır. Bu ameliyatların en yaygınları; beyin damarlarının başka damarlar ile bağlanması – başka bir sistemden ilave kan taşınmasının sağlanması (anastomozlar), tıkanan/kritik derecede daralan damarın içindeki plak tabakasının ya da kan pıhtısının temizlenmesi (endarterektomi, embolektomi,…) ameliyatlarıdır.