Nöro-onkolojik Cerrahi
İnsan vücudunda çeşitli sistemler, organlar, dokular, hücreler birbirleriyle bağlantılı, son derece karmaşık bir işleyiş içindedirler; genetik ve çevresel pek çok faktörün etkisiyle hücrelerin yenilenmesi, çalışması ve ortadan kalkması/ölümü (= apoptosis) belli bir düzen içinde olur. Bu işleyişin herhangi bir şekilde bozulması ile hücrelerde kontrolsüz çoğalma ve buna bağlı olarak yeni bir oluşumun (= kitle, tümör, neoplazi) ortaya çıkması “neoplazi (yaygın olarak tümör olarak adlandırılsa da, tümör neoplazi dışındaki kitleleri de kapsamaktadır)” olarak adlandırılmaktadır. “Kanser” terimi ise, neoplazilerin yalnızca bir bölümünü oluşturmaktadır. Tümör oluşumu, sinir sisteminde de (Beyin, omurilik ve sinirlerde) çok sık karşılaştığımız, pek çok farklı tümörü kapsayan geniş bir hastalık grubudur. Sinir sisteminin tümörleri, beyinde, omurilikte ve sinir dokusunda bulunan çeşitli hücrelerden kaynaklanabilir ya da vücudun başka bir yerindeki habis tümörün genellikle kan yolu ile kafaiçine-beyine ve/veya omurga-omuriliğe ulaşması/sıçraması (metastaz yapması) ile ya da komşu dokulardaki tümörlerin sinir sistemine uzanması ile ortaya çıkar. Bu nedenle, sinir sistemini etkileyen birincil/primer (sinir sisteminin kendi hücrelerinden üreyen) ya da ikincil/sekonder (sinir sisteminin dışındaki hücrelerden-organlardan kaynaklanıp sinir sistemine ulaşan) çok sayıda tümör ile karşılaşılır. Bu nedenle, düzenli olarak uluslararası bir komite tarafından, sinir sisteminin tümörleri sınıflandırılmaktadır ve bu sınıflandırma, konu ile ilgili nöro-uzmanlar (beyin cerrahları, nöropatologlar, nöroradyologlar,…) tarafından kullanılmaktadır. Bu şekilde bir sınıflandırma, hem herkesçe kabul edilmiş standart, özgül (spesifik) bir tanının konması ve böylece hastalığın seyrinin daha iyi öngörülmesi ve uygun tedavi planının yapılması bakımından hem de ileriye yönelik bilgi birikimi yönünden anlamlı ve yararlıdır.
Beyin tümörleri, yenidoğan (doğum sonrası ilk bir aylık devre) döneminden ileri yaşlara kadar her yaş grubunda görülebilir; ancak, yaş gruplarına göre tümörün tipi, yerleşimi, habaset derecesi, sıklığı ve seyri büyük farklılıklar gösterir. Çocukluk döneminde beyin tümörleri kan kanserlerinden (lösemi) sonra en sık görülen tümörlerdir. Bu dönemde daha çok beyin dokusunu oluşturan hücrelere ait tümörler sıklık gösterir; başka organ ve sistemlere ait tümörlerin metastazlarına pek rastlanmaz. Çocukluk yaşlarında en sık astrositomlar, medülloblastomlar, beyin sapı gliomları ve ependimomlar ortaya çıkar ve bu tümörler sıklıkla arka kafa çukurunda yerleşirler. Erişkin dönemde ve yaş ilerledikçe karşılaşılan tümör tipi değişir ve daha sıklıkla beyin dokusundan çıkan tümörler (en sık yüksek-dereceli glial tümörler, -örn. glioblastoma multiforme-, bunun dışında beyin zarından çıkan ve büyük bir çoğunluğu, %90’ı iyi huylu/selim olan meningiomlar, hipofiz bezinin adenomları, kafa sinirlerinden çıkan iyi huylu tümörler, -örn. akustik nörinomlar-) ile birlikte metastazlar (vücudun başka yerlerinden sıçrayan tümörler) görülmeye başlanır.
Genetik ve çevresel pek çok faktörün (besinlerde kullanılan katkı maddeleri, radyasyona/şuaya maruz kalmak, çeşitli kimyasallar, enfeksiyonlar,…) beyin tümörü oluşumunda etkili oldukları bilinir. Düşünülen çevresel faktörler arasında iyonizan radyasyon, elektromanyetik alanlar, pestisitler, nitröz bileşikleri, virüsler ve diğer enfeksiyon ajanları, geçirilmiş kafa travması ve beslenme alışkanlıkları sayılabilir.
Sinir sisteminin tümörlerinin başlıca özelliklerinden söz etmek gerekirse; ilk ayırt edilmesi gereken husus, tümörün iyi huylu (selim, benign, Grade/Derece 1) ya da kötü huylu (habis, malign, Grade/Derece 2-4) olmasıdır. İyi huylu tümörler sınırlıdır, etraf dokulara yayılma göstermezler; kötü huylu tümörler ise etraf dokulara uzanım-yayılım gösterirler, radyolojik olarak saptandıkları yerin ötesinde de tümör hücreleri bulunur; bazen de iyi huylu bir tümör zaman içinde kötü huylu bir tümöre dönüşebilir ya da kötü huylu bir tümör zamanla daha da kötü huylu bir tümör haline gelebilir (= dediferansiasyon, malign dejenerasyon). Sinir sistemi çok sayıda hücre çeşidi barındırdığı için ve her bir hücrenin de farklı derecelerde (= grade) tümörleri olabildiği için, sinir sistemi tümörlerinin geniş çeşitliliğinden söz edilebilir: Sinir sisteminin başlıca tümörleri içinde meningiomlar (yaklaşık tüm vak’aların %15-20’sini oluştururlar) çoğunlukla iyi huylu tümörlerdir ve iyi bir cerrahi ile total olarak çıkartıldıklarında hasta tam şifaya kavuşabilir; ancak bazen tümörün yerleşimi cerrahiyi güçleştirebilir. Düşük-dereceli tümörlerden olan (grade 1) astrositomlar (örn. pilositik astrositom), miksopapiller ependimomlar, hipofiz bezinin adenomlarının çoğu yine tam olarak çıkartıldıklarında hastanın genellikle sürekli ve tam olarak iyileştiği, yüz güldüren olgulardır. Fakat, habaset derecesi yüksek olan kötü huylu beyin tümörlerinde (grade/derece II, özellikle III ve IV; en kötü huylu olanı IV. derecedir), yine cerrahi tedavi esas olmakla birlikte ve hastaya hem sağkalım süresinin/sürvinin uzatılması hem de yaşam kalitesinin artırılması yönünde oldukça etkili tedavi sağlanabilmesine rağmen, tam bir şifa mümkün olamamaktadır. Bu çözümsüzlüğün nedeni kabaca ifade etmek gerekirse ve tablonun sadece bir yönüne bakılarak şöyle açıklanabilir: Örn. beyin tümörleri içinde en kötü/habis seyir gösteren tümörlerden biri olan glioblastoma multiforme vak’asında (grade IV tümörlerden biri), tümörün merkezindeki hücrelerin tamamı tümör hücreleridir (1:1 oran), halka halka tümörün merkezinden uzaklaşıldıkça tümör hücresinin oranı düşer ancak tümörün çok uzağında, -örn. karşı beyin-yarımında (hemisferde)– bile tümör hücresi bulunabilir; ileri görüntüleme yöntemlerinde ve cerrahi sırasında tamamen normal görünen beyin dokusunda da çok düşük oranda bile olsa (örn. 1:1000 oran) tümör hücresi mevcuttur. Bu durum, glioblastoma multiformenin beynin lokal bir alanının değil tamamının bir hastalığı olduğunu gösterir. Dolayısı ile, bu tümörlerin ameliyat edilerek çıkartılması (gross/makroskobik total rezeksiyonu) demek, cerrahi sırasında görülebilen/beyin dokusundan ayırt edilebilen tümörün (cerrahi mikroskop kullanılarak) tamamının çıkartılması anlamına gelmektedir; fakat ne yazık ki, bu sahanın dışında da tümör hücreleri bulunduğundan bir süre sonra tümör kaçınılmaz bir şekilde nüks edecektir. Ancak, günümüzde yaygın olarak kabul edilen ve kanıtlanmış olan yaklaşım, bu hastalarda da yine yaşam seyrini (prognozu) belirleyen en önemli tedavi şeklinin/modalitesinin iyi bir cerrahi girişim ile olabildiğince tümör kitlesinin çıkartılmasıdır. Metastazlarda da yine cerrahi girişim en etkili tedavi şekli olmaktadır.
Beyin tümörlerinin klinik belirti ve bulguları çok geniş bir yelpazeyi kapsar. Tümörün yerleşim yeri, büyüklüğü, büyüme hızı, büyüme karakteristiği, tümörün metabolizması ve damarlanma özelliği, salgıladığı maddeler (hormon, enzim vd.) gibi pek çok faktöre bağlı olarak değişik klinik tabloları görmekteyiz. Ancak bu belirti ve bulguları belirli altgruplar/başlıklar altında toplamak gerekirse: 1. Kafa-içinde basınç artışına bağlı ortaya çıkan belirti ve bulgular (Baş ağrısı, bulantı-kusma, görme bozuklukları, bilinç bulanıklığı ve kaybı,…); 2. Nörolojik belirli fonksiyonların etkilenmesi/kaybı (Fokal nörolojik defisitler, örn. kolda, bacakta kuvvet kaybı, duyu bozuklukları, konuşma bozuklukları, görme-işitme kayıpları, davranış/kişilik değişiklikleri,…); 3. Sara nöbetleri (Çeşitli tiplerde epilepsi/sara atakları,…) en sık ortaya çıkan belirti ve bulguları oluşturur.
Beyin tümörlerinde tanının erken konması çok büyük önem taşır. Bu amaçla kullanılan ileri görüntüleme araçları (MR ya da MRG = Manyetik Rezonans Görüntülemeler,…) mevcuttur. (muhakkak kontrastlı da yapılması kaydıyla) MRG en kesin tanı aracıdır; bu incelemelerin de gerektiğinde, uygun hastaya ve doğru bir şekilde yapılması önem taşır. Ancak, kaba tanı konduğunda da, daha ileri/ayrıntılı tanıya ulaşmak, tedavi planını yapmak ve cerrahi stratejiyi oluşturmak amacı ile, konunun uzmanları tarafından çeşitli ileri incelemeler yapılmalıdır.
Beyin tümörlerinin tedavisinde esas, tümörün mikrocerrahi yöntemler kullanılarak (cerrahi mikroskop altında tümörün) çıkartılmasıdır (= mikrocerrahi rezeksiyon). Ancak, tedavi planı yaparken tümörün histopatolojik muhtemel tipi ve derecesi, büyüklüğü ve yayılımı, hastanın genel ve nörolojik durumu, hastanın tercihleri dikkate alınmalıdır. Cerrahi dışında radyoterapi, kemoterapi ve bazı deneysel aşamada tedaviler de beyin tümörlerinde uygulanmaktadır.
**Sağ ünilateral subfrontal + pterional yaklaşımla total kitle rezeksiyonu.
**Motor defisit düzeldi.
**Hasta sorunsuz taburcu edildi.
Sonuç itibariyle, beyin, omurilik ve sinir tümörleri çok geniş bir yelpazede ve çeşitlilikte olabilmekte; tanısı ve tedavisi ileri uzmanlığı ve yüksek standartlarda hastane donanımını gerektiren uzun bir süreç çerçevesinde bir ekip çalışması ile yapılabilmektedir. İyi bir tedavi ile çoğu tümörde tam bir şifa sağlanabilmekte, habis tabiatlı tümörlerde de yaşam süresinin uzatılması ve kalitesinin yükseltilmesi bakımından oldukça etkili olunabilmektedir.
