Prof. Dr. Dr. Mustafa Bozbuğa

Tıpta belirti ve bulgular, hastalıkların gelişimleri – tanıları, tedavileri, iyileşme ve takipleri, zamanın belirli bir noktasında gözlenmesine/ ortaya çıkmasına karşın, esasen bir sürecin noktalarıdır ve farklı uzunluklarda zaman dilimlerini gerektirirler. Tıpta bilgi-temelli sistemler içinde tüm tanımlar ve anlatımlar mutlaka zaman kipi ile birlikte – zamanın belirli bir noktasını ya da zaman aralığını belirtir tarzda olmalıdır. Yapay zeka uygulamaları içinde “tıp alanında temporal mantık” çalışmaları da yapılmaktadır ve bunun için gerekli kavramlar oluşturulmaktadır. Bu çalışmalarda tıbbın yapısının ve pratiğinin temporal mantık üzerinden analiz edilmesi ve kavramsallaştırılması; felsefi – mantıksal çözümlemesinin yapılması; mühendislik alanında da, bilgi-temelli temporal soyutlama yöntemi ve epistemolojisinde ve ontolojisinde temporaliteyi içeren bir klinik veri-ağırlıklı sistem/çerçeve ve modelin oluşturulması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: bilgi, temporal mantık, tıbbi bilgi kullanımı, tıbbi uygulamalar, tıp, zaman
————————————————————————————————————————
TEMPORAL LOGIC IN MEDICINE
ABSTRACT
Occurences in medicine are usually and basically processes, and as such they require time intervals of different length, e.g., symptoms and signs, the pathogenesis and development of the diseases, or the processes of diagnostics, therapy, recovery, and follow-up. All descriptions and explanations which are in medical knowledge-based systems are represented within reference to time points and time intervals as medical processes. Temporal logic is also studied on the artificial intelligence applications in the field of medicine, and the related conceptualizations have been constructed in data-based engineering. In this kind of temporal logic studies, the structure and practise of medicine are analyzed and conceptualized; the phylosopical and logical resolving is made; a clinical data-based system and modelling must be developed by extracting from the knowledge-based temporal abstraction method in medical epistemology and ontology in engineering.
Key words: knowledge, medical applications, medical knowledge representation, medicine, temporal logic, time.
———————————————————————————————————————-

Temporal/ Zamansal mantık, önermelerin zaman değişkenini de içerecek şekilde ifade edilmesine dayanan kurallar bütünüdür ve bu mantık kipinde önermeler zamanın dilsel – gramatik kurucu unsuru olan “zamansallık” ilişkileri içinde belirtilir; bu ifade, zaman içinde, -geçmişte, şu anda ya da gelecek zamanda- bir noktaya ya da bir zaman dilimine, tekrarlayan zaman noktaları ya da dilimlerine, … işaret edebilir ve buna göre mantıksal ve zamansal işlemciler/ işlemler (= operatörler) kullanılır (2).
Temporal mantık, Latince “zaman” anlamındaki “tempus” sözcüğünden gelmektedir ve ilk olarak 1950’lerde Arthur Norman Prior (1914 – 1969, Yeni Zelandalı mantıkçı ve filozof) tarafından geliştirilmiştir; ancak, terminolojik bakımdan başlangıçta “tense logic” olarak adlandırılmıştır (2, 6). Temporal mantık (başlangıçtaki ifadesiyle “tense logic”) günümüzde geniş kullanım alanı içinde zamana bağımlı verinin işlenmesinde ve bilişimde veri tabanı yönetimi, program doğrulanması ve yapay zekada sağduyu temellendirmesi gibi pek çok uygulamada da kullanılmaktadır.
Yaşamda önerme ve çıkarımlarda hemen daima zamansal ilişkileri dikkate almak zorundayız. En temel – basit durumlarda bile hemen her ifademiz –açık ya da örtük biçimde- temporaliteyi içerir; örneğin, … yaptım, yaparım, hep yaparım, ara sıra yaparım, yapıyorum, yapacağım, artık yapmayacağım, … + … çoklu olaylar ve aralarındaki zamansal ilişkiler, vb. …, olgusal dünyamızda ve kurgusal kuramsal yapı içinde daima mevcuttur. Gerçek dünya sadece statik – değişmez tanımlamaları değil, aynı zamanda zaman değişkenini zorunlu olarak barındıran dinamik süreçleri de kapsar: örneklemek gerekirse, … doğruluğu zamansal bir bakış gerektirmeyen evrensel – değişmez durumlar (doğa yasaları, örn. çekim yasası, … ya da insan ölümlüdür önermesi gibi, … matematik doğruluklar, …) ile birlikte doğruluk yanlışlık değeri zamana bağlı olan durumlar vardır [olgusal dünyadaki fenomenler, süreçler, … örn. şu anda çok mutluyum (ama belki kötü bir durumla karşılaşacağım ve bir saat sonra üzgün olabilirim), hava yağışlı (ama bir süre sonra yağmur dinecek), salon şu anda çok kalabalık (konuşma bitince salon boşalacak), bir haftadır hava çok sıcak seyrediyor (ama meteorolojinin bildirdiğine göre soğuk hava dalgası geliyor), dün başım çok ağrıdı (ama şu anda başım ağrımıyor), akşama kadar çalışmak zorundayım (ama yarın tatil yapacağım), …]. Zamanı ortaya çıkaran aslında değişimdir: … yani hareket, olgular silsilesi, süreçler, bağlantılar, etkileşimlerdir. Bu nedenle, yaşama dair söz ettiğimiz her şey -açık ya da örtük olarak- zamansallık kavramını gerektirir.
Tıpta, -sağlık, hastalık, hastalıkların neden(ler)i ve ortaya çıkışı, tanısı, tedavisi, tıbbi uygulamalar ve tedaviler, tedaviye alınan yanıt, komplikasyonlar, hastalığın seyri, hastanın prognozu, … vb.- tüm olgular nadiren tek bir zaman noktasına sınırlıdır, -ki bu da, yine bir zamansallığa işaret eder-; genellikle, tıpta sağlık ve hastalık olgusu belirli zaman aralıklarını ve farklı zaman uzunluklarını gerektiren süreçler biçimindedir. Bireyde sağlık ve hastalığın oluş, ortaya çıkış, tanı ve tedavisine göre ya da tıbbın uygulamalarına göre düşünüldüğünde/ ele alındığında, hep bir zaman ifadesini kullanmak zorunluluğu vardır. Temel olarak bir doğa varlığı olan insana ait sağlık – hastalık durumu da, değişmez doğa yasaları geçerli olmakla birlikte- zaman ile değişkenlik gösteren, zaman ile anlam kazanan bir diyalektik özellik gösterir.
İnsan organizması, -endogene ve exogene pek çok/ sayısız faktörle etkileşerek her an’a özel bir sağlıklılık durumunu (ya da sağlık ve hastalık bileşkesini/ dengesini) ortaya çıkartır/ tezahür ettirir. Burada, göstergebilimsel/ semiyolojik olarak, bir yanda -sanki saklı/ görülmez olan- hastalık süreci vardır, diğer yanda da bu hastalığın görülen – dışa vurulan birçok belirtisi (= semptom’u) ve bulgusu (= sign’ı) olabilir ve bunların kavranmasıyla gösterge(ler) elde edilir (bazen hastalık belirti ve bulgu vermeyebilir ya da en azından çoğu hastalığın başlangıç dönemi belirti ve bulgusuz/ asemptomatik olabilir; yani, hastalık dışsal bakımdan görülmez bir biçimde de bulunabilir). Hastalığın (ya da sağlığın) görülen yüzünde, belirti ve bulguların, rasyonel – bilimsel bir dizge içinde saptanması – gösterge haline gelmesi, analizi, bağlam içinde ilişkilendirilmesi, … (ve insanın tam olarak yakalanamayan/ ele geçirilemeyen öznel alanına ait özelliklerin ve yaşantıların da dikkate alınarak) yorumlanması ile hastalığın o görülemeyen yüzüne ait bir şeyler söyleyebilme olanağımız ortaya çıkar. Ve işte tüm bu anlayabilme/ kavrayabilme düşünüşü içinde hep gözetilen faktör “zaman”dır; çünkü, elimizde olan tüm diğer değişkenler “zaman” faktörü ile anlam kazanırlar. Hastalığın göstergelerini değerlendirdiğimizde: 1. geçmişte ne olduğuna dair bir düşünce elde ederiz (= anamnestik veri – tıp pratiğinde hastadan hastalığının öyküsünü almaya anamnez denir), 2. şu anda ne olduğuna dair bir düşünce elde ederiz (= tanısal/ diyagnostik) ve 3. gelecekte ne olabileceğine dair bir görüş/ öngörü (= prognostik veri) elde edebiliriz. Böylece, esasen hekim, hastasını değerlendirip karar verirken hep geçmiş – şu an – gelecek olmak üzere bir “zamansallık” faktörünü kullanmaktadır; tüm önermeleri ve çıkarımları bu bağlamda yapmaktadır; örneklemek gerekirse:
 hastalığın belirti (= semptom) ve bulgu (= sign)’larına göre, örneğin son bir haftadır sarılığın olması, iki gün önceden başlayarak bilincinin giderek yavaş yavaş kapanması, sabah kalktığında sağ kol ve bacağını hareket ettirememesi ve konuşamaması, hastada son bir aydır tedricen ilerleme gösteren yürüme bozukluğu, baş ağrısı, kusmaların olması, hastanın çocukluğundan bu yana zaman zaman – düzensiz aralarla vücudunda aniden kasılma ve istemsiz hareketlerin olması, bilinç yitimi, … , … gibi ifadeler hep zamansallığı içerir ve bu zamansallık hekimi yönlendirici olmaktadır.
 tanı koymada, belirti – bulgu ve verilerin (= göstergelerin) değerlendirilmesinde hekimin hep zamansal ilişkileri dikkate almak zorunluluğu vardır; çünkü, bilimsel bilgilerin ve deneyimin kullanılması ancak zamansallığın da belirleyici unsur olduğu bir çerçevenin kurulması ve bu çerçevede düşünülmesi ile sağlanabilir ve tanı koymak bu koşulda olanaklı hale gelir. Örneğin, baş ağrısının zaman içindeki seyri, süresi, … ayırıcı tanıda son derece önemlidir; fokal nörolojik defisitlerin, örneğin sağ hemipleji (= kol ve bacağın felci) ve afazi (= konuşma bozukluğu, konuşamama) aniden/ akut (= çok kısa bir zaman dilimi içinde) ortaya çıkmışsa -ya da başka bir fokal nörolojik defisit olarak yürüme ve denge bozukluğunun ortaya çıkışı akut ise- akla gelecek tanılar ile yavaş seyirli – kronik ortaya çıkışı durumunda düşünülecek tanılar farklı olacaktır. Bir hastada çocukluktan beri süregelen epilepsi ile yaşamın ileri döneminde, örneğin beşinci dekatta (/ kırklı yaşlarda) başlayan epilepsi farklı tanıları ve ayırıcı tanıları akla getirecektir. Yenidoğan bir bebekteki sarılık ile erişkin bir hastada ortaya çıkan sarılık hekimi çok farklı tanılara – tetkiklere ve uygulamalara yönlendirecektir.
 tedavi planlaması, takip, prognoz, … gibi klinik durumların çözümlemesinde, verilen tedavinin ne kadar süreyle yapılması gerektiği ya da cerrahi bir girişim gerekliyse nasıl bir zamanlama ile, -örneğin acil, yarı-acil ya da elektif şartlarda- yapılması, … gibi, … ya da hastanın tedaviye zaman içinde nasıl bir yanıt verdiği, zamansallık yönünden ele alındığında nasıl bir seyir – prognoz beklendiği, … vb. durumların hepsinde zamanı dikkate almadan düşünmek imkansızdır. Zaman değişkeni, tıbbi uygulamalarda hem tanıda hem verilen kararları (süreç içinde) denetlemede hem de ileriye yönelik planlamada karar vermede dikkate alınması gereken bir unsurdur.
Özetle, temel olarak her türlü tıbbi değerlendirmede, tıbbi bilimsel tanım ve açıklamalarda, tıbbi öngörüde, karar almada, hastayı izlemede, … -hastalığın seyrinde -olmuş olan olaylarda, şu anki durumda ve olması beklenen/ öngörülen olaylarda- … ve tüm bu empirik verilerin kayda alınmasıyla tıbbi bilginin/ epistemolojinin oluşmasında temporalite gereklidir ve bunun da kurucu unsuru dilsel-gramatik bir yapay/ formel dildir.
Tıp alanında temporal mantık ve temellendirmeyi çalışmalarında, teknik olarak, üç ana unsurun bir araya geldiğini görmekteyiz (1, 6, 9):
1. Tıp alanı (/ Hekimlik uygulamaları),
2. Mantıksal – felsefi alan,
3. Bilişim – mühendislik tarafı (veri-işleme mühendisliği).
Bu üç ana unsurda gerekli yapılanmayı ele aldığımızda:
1. Tıp alanında temporal mantık ve temellendirme için tıbbi bilimsel bilginin, zamansallığı odaklayan tarzda, çok değişkenli – karmaşık ilişki ağı gösteren bir yapının – süreçlerin dilsel-gramatik ifadeyle ele alınması, … sistematize edilmesi, düzenlenmesi, kavramsallaştırılması ve modellenmesi gerekmektedir. Modelleme aşamasında ise bilgi-yoğun yapının veri-yoğun uygulamalara dönüştürülerek, veri-tabanı oluşturmaya uygun bir çerçeve oluşturulması hedeflenmektedir. Tıbbi ontoloji ve epistemolojinin özellikleri ve ayrıcalıklı durumu düşünüldüğünde, söz konusu modellemeyi yapmada bazı güçlüklerin olduğu görülecektir, bunlar başlıca:
a. tıbbi süreçlerde ortaya çıkacak durumlar/ sonuçlar zorunlu değil, olumsaldır (5, 7); her bireyde hastalık etkenleri, bireyin organizması (ve çevresel, … vd. faktörler) ile etkileşerek farklı sonuçlar geliştirir, örneğin sağlıklı ve damarlanması – kanlanması iyi olan bir beyin dokusuna (ya da başka bir dokuya) mikroorganizma ekildiğinde her zaman enfeksiyon gelişmeyecektir, vücudun (ve lokal olarak beyin dokusunun) immünolojik yanıtı (ve homeostasis ile) mikroorganizmalar etkisiz bırakılarak enfeksiyon önlenebilir, ya da farklı bir örnek verirsek, bireyin organizmasında normal florada bulunan ve bireyin organizması ile simbiyotik (= karşılıklı yararlanma içinde) bir yaşam sürdüren bakteriler bireyin immün sisteminin zayıflamasıyla patojen hale geçerek bireyde hastalık nedeni olabilirler. Bu bağlamda, tıpta hastalıkların gelişiminde (= patogenez’de) gerekli ve yeterli koşullar kavramları ortaya çıkmaktadır; dolayısıyla, hastalığın oluşması – patogenez için hem gerekli hem de yeterli koşullar oluşmalıdır ki, bu da pek çok faktörün farklı derecelerde iç içe etkileşimi çerçevesinde tezahür etmekte ve farklı sonuçları doğurabilmektedir. Tıbbi epistemolojide, bilimsel bilginin olabildiğince yoğun, derinlikli ve ilişkisellik içinde kullanılmasıyla süreçlerin kesin olmayan ama yüksek olasılıklı bir biçimde öngörülmesi sağlanabilir.
b. tıbbi bilgi kesin değil, olasılıklı, muğlak ve derecelidir – bulanıktır (1, 5, 6, 7, 9); benzer ya da aynı etkenlerle kişiye göre bir hastalığın gelişip gelişmeyeceği ve hastalık ortaya çıkıyorsa derecesi farklı olmaktadır. İnsan organizmasının işleyiş ilkeleri doğa bilimleri ile bilimsel bilgi formunda (büyük ölçüde biyolojik odaklı ama çok yönlü bir pozitif bilim kavrayışını gerektirir tarzda) önemli oranda anlaşılabilir (ama insanın sadece bilimsel bilgiye indirgenemeyecek bir kompleks yapıda ve bütünlükte olduğu da gözden kaçırılmamalıdır). Zaten tıbbın uygulama zemini de bu kapsamda gerçekleşmektedir; bu tutum, bütüne ait (belli oranda) bildiklerimiz ile (ve bazen bilimsel açıklamasını henüz yapamadığımız gözlem ve empirik veriler ile) uygulamalar yapmak ve bunları sürekli bilimsel ve insani olmak testlerinden geçirerek insana ait bilimsel bilgi ve etkinlik çerçevemizi geliştirebilmek tutumudur.
c. üstteki iki özellik ile bağlantılı olarak tıpta tam bir zamansal öngörü – veri elde etmek olanaksızdır, örneğin kimi hastada hastalık iki günde iyileşir kimi hastada hastalığın iyileşmesi haftalar sürebilir, … ya da seyri ve sonuçları çok farklı olabilir.
d. yine üstteki özellikler ile bağlantılı olarak ve örtüşür tarzda tıpta seyrin belirsizliği, … örneğin hastalık etkenlerine rağmen patogenetik olarak kimi insanda hastalık hiç ortaya çıkmaz kimi hastada hastalık oluşur ama iki günde iyileşir kimi hastada ise aynı hastalık ölümcül sonuçlanabilir, …
e. tıpta hastalık tanımları da kesin değildir; normal (= Yunanca norm/ kural – kural’a bağlı ya da Latince norma = gönye/ dik açılı, kural anlamında) – anormal/ hasta ayrımı [ve hatta Yunanca omalos (düzenli, …) ve bunun dışında kalan an-omalos = anomali (düzensiz, pürüzlü) de] son derece dinamik ve sorunlu bir konudur ve zaman içinde hep değişiklik göstermiştir. Yaşamda, canlılığın (tıptan söz edince insanda) sayısız çeşitliliğin anlamlandırılması, bilimsel bakımdan kategorize edilmesi felsefi bakımdan da tartışılmaya çok açık ve değer bir alandır. Dolayısıyla, bu ilginç ve çok yönlü tartışma alanı, hem tıbbi hem de felsefi bakış ve değerlendirmeyi aynı zamanda gerektirmektedir.

2. Mantıksal – felsefi alanda, mantıksal – felsefi dizgenin kurulması; spesifik bir sentaks ve semantiği içeren sembolik yapay dilinin oluşturulması gerekmektedir (1, 8, 9).
3. Bilişim – mühendislik tarafı, tıbbi sorun – hastalıklar ve tıbbi uygulamalara ilişkin bilgisayar temelli zaman-ilişkili veri-işleme mühendisliğidir; yapay zeka ve çeşitli uygulamalar – modellemeler bu kapsam içindedir. Bu alanda, hastalık sürecinin doğal seyrinin ve tedaviler ile seyrinin soyutlamasının modellenmesi ve klinik verilerin zaman-odaklı soyutlaması (ki, tıpta tam bir zamansal verinin olmaması ve belirsizlik burada sorun oluşturur) gerekmektedir.
Tıp alanında temporal mantık uygulamaları, üstte de belirtildiği gibi mültidisipliner (tıp, felsefe – mantık ve mühendislik) bir çalışmayı gerektirmektedir. Açıktır ki, bu ortak çalışmanın getireceği yararların çok yönlü ve ileriye yönelik doğurgan nitelikte olması beklenir, bunlar başlıca aşağıdaki özetlenmiştir (1, 4, 6, 7, 8, 9):
– Tıpta sorunun ortaya konması ve çözümlenmesi için (tanı, analiz, karar verme, takip süreçlerinde) yardımcı bir yöntem oluşturabilir; … ve böylece yeni ve farklı bir tıbbi ontoloji ve epistemolojinin yolu açılmış olacaktır,
– Zamansal odaklı olmasıyla dinamik durumları ve süreçleri tanımlayabilir; veri tabanının çeşitli yollarla (zaman-ilişkili) sorgulamaya açık olması, depolanmış bilginin yönetimine olanak sağlar,
– Bilginin depolanması, sorgulanması ve temporal klinik verinin çıkarımda kullanımı hedeflenir; böylece, tıbbi kayıt ile başta bilimsel, yasal olmak üzere çeşitli karar verme süreçlerinde ve akademik çalışmalarda bilginin değerlendirilmesi gerçekleştirilebilir.
Tıp alanında temporal mantık uygulamalarının yapılabilmesi için tıbbın genel özelliklerine değinilmesi ve eleştirel bir gözle ele alınması gerekli ve yararlı olacaktır: Daha önce de vurgulandığı üzere, tıbbın, çalışmasının odağına insanı koyan ve böylece çok-faktörlü, karmaşık ve kaotik yapısı, tıbbi seyir ve oluşun olumsallık ve olasılıklar içermesi, tıbbi bilginin her zaman eksik, tamamlanmamış ve belirsiz – muğlak ve dereceli/ bulanık olması, zamansal öngörülerin kesin olmayışı/ değişebilirliği, normal ve patolojik sınırının belirsizliği ve belki de bazen iç içe geçmişliği, … vb. alana has özellikler felsefi – mantıksal çözümlemede ve mühendislik yaklaşımında dikkate alınmalıdır ve belirleyici olmalıdır. Bu bakış açısı, tıbbın
bilinen özellikleri dışında yeniden yorumlanıp tanımlanması anlamına gelmektedir. Tıbbın söz edilen özelliklerini açarak ve biraz daha derinleştirerek ve bunların temelinde yatan etkenleri anlamak için de biraz insanın biyolojik temel işleyişine değinmek konuyu açıklayıcı olabilir.
Tıp kendi başına bir bilim değildir; ancak, bilimseldir – bilimleri kullanır; ve teknolojiden en üst düzeyde etkilenir ve teknolojiyi en üst düzeyde kullanır; yine de, tıp sadece bilimsel ve teknolojik bir alana indirgenemez; insan ve toplum bilimleri (humanitas) ile hep iç içe olmak zorundadır, çünkü konusu asla bir nesneye indirgenemeyecek olan insandır ve bu anlamda tıp uygulaması bir özne – özne etkileşimi, (hasta ve hekimin) birlikte bir sorunu çözme etkinliğidir. Büyük tıp filozofu Edmund Pellegrino’nun da belirttiği gibi (3), “medicine is the most humanistic of the sciences, and the most scientific of the humanities (tıp bilimler içinde insana en fazla ait olan ve insana ilişkin bilimsel özelliğe en fazla sahip olan alandır).” Bunların yanında, tıp, felsefece düşünmeyi – eylemeyi ve mantık kurallarını bilmeyi ve uygulamayı, yüksek ahlaki ve kültürel değerleri, pratik uygulama becerisini, kuramsal – pratik ve sezgisel bilgiyi etkinliğe dönüştürebilmeyi, … gerektiren ve hayatın hemen her alanı (politika, ekonomi, coğrafya, … – fiziksel ve kültürel çevre, …) ile bağlantılı çok yönlü bir etkinlik alanıdır.
İnsanın sağlık ve hastalığını esas alan bir disiplin olarak tıbbın konu edindiği insan organizması – birey, temel anatomofizyolojik olarak, belirli bir genetik kod taşıyan kök hücre (stem-cell)’den belirli işlev(ler) için özelleşmiş 75-100 trilyon hücrenin, belirli doku, organ, sistem ve organizma bütünü içinde eşgüdümlü bir biçimde – organize, …
 ön-belirlenimi (= filo-ontogenetik yapısı) olan ama değişime açık/ sürekli değişen, … yaşam içinde hep oluş halinde olan, …
 endogene ve exogene faktörler ile sürekli bağlantılı ama kendi içinde/ bütünlüğünde hiyerarşik, çok-kompartımanlı, çok-katmanlı, sayısız fonksiyon taşıyan, …
 ağ yapısında enformasyon/ haberleşme ve etkilenme (.. yapı içinde en küçük birimden tüm organizmaya çok-yönlü etkileşim) özelliği olan,
 sürekli olarak çok-düzlemde ve çok-yönlü etkilenen, izlenen, denetlenen,
 çok-düzlemde ve çok-yönlü düzenleme mekanizmaları işleyen, …
 hep yaşama dönük olan, … (biyolojide homeostasis; felsefede conatus, yaşam istenci, libido, elan vital, … gibi kavramlarda karşılık bulabilir…)
 türün biyolojik (ve yaşamda kültürel) çeşitliliği, son derece dinamik, değişken bir yapısal bütünlük, … (bu bütünlük ve denge içinde ancak kendi içinde sürekli olarak hücresel apoptosis – regeneration, oluş – bozuluş, değişim, akışkanlık, geçişlilik, … gösteren),
 organizmanın kendi içindeki dengeyi ve yaşamın devamlılığını sağlayan mekanizmaların (homeostasis’in) sürekli etkin olduğu, …
 ama çok farklı nedenlerle ve çoğu kez çok-faktörlü olarak fonksiyonların geçici ya da kalıcı olarak bozulabildiği ve bunun farklı tablolarla (… hastalıklar, … vb.) ortaya çıkabildiği, …
 sayısız kuvvetin mücadele ve uzlaşım alanı olan; … böyle bir yapılanmada, her bireyde (belirli doğa yasalarına uyan ama) farklı bileşen ve sonuçların ortaya çıktığı; her bir değişkeni ve oluşu bireye özel bağlam içinde ve zamansallığı ile birlikte düşünmeyi gerektiren, …
 doğa bilimleri ile, insan ve toplum bilimleri ile, kültür ile, sanat ile, felsefe ile, … farklı epistemolojik çerçevelerde anlamaya çalıştığımız, …
 SON DERECE MÜKEMMEL; ancak, belli bir ölçüde bilebildiğimiz bir organizasyonel bütünlük/ yapıdır.
Tüm bu biyolojik özelliklerin ışığı altında, tıbbi ontoloji ve epistemolojide felsefi ve mantıksal ilkelerin elde edilmesi ve bunların matematiksel bir dil ile bilgisayar alanında modellenmesi, tıp alanında temporal mantığın kullanımı için gereken koşulları oluşturmaktadır.
Tıbbi bilgi ve temellendirme esas olarak zamansal değişiklikler gösteren fenomenler ve bunlardan oluşan süreçlere ilişkin ifadeler üzerine kurulur. Hekimlikte hemen her ifademiz zaman kipini içerir:
 Etyoloji/ Nedensellik (ne zaman, ne kadar süreyle, …): örneğin aterosklerozda etyolojik faktörleri düşünürken, hastanın kaç yaşında olduğu, ne kadar zamandır hipertansiyonu, diyabeti, tütün kullanımı, … vb. olduğu, … genetik özellikler, … ele alınır; örneğin bir akciğer kanseri hastasında hastanın ne zaman sigaraya başladığı ve ne kadar süredir kullandığı, … genetik özellikler, … sorgulanır.
 (Etyo)patogenesis/ Neden ve hastalığın oluşum sürecinde: örneğin malignitelerde (= habis tümörlerde) sigara, beslenme tarzı, hava kirliliği, stres, hipertansiyon, diyabet, otoimmün bozukluk, çalışma şartları, … hep zamansallık içinde değerlendirilir.
 Patolojik anatomofizyoloji, biyokimyasal olaylar/ akış – seyir/ işleyiş, … etkileşimler …: özellikle kronik sistemik hastalıklarda, örneğin diyabet hastalığında anamnez (= sorgulama) hep zaman kipi içeren sorular içerir.
 Hastalığın klinik prezantasyonu, seyri, …: örneğin inme/ CVA’da hastanın fokal nörolojik defisitlerinin (hemiparezi, afazi, … ) ne zaman başladığı ve zaman içinde nasıl seyrettiği, … [… temporal ve nicel (bu yönüyle de bulanık)].
 Tanı – Ayırıcı tanı – Ayrıntılı tanı, -ister semptom üzerinden isterse hastalık üzerinden düşünülsün- daima zaman faktörü dikkate alınarak sağlanabilir; örneğin baş ağrısı, migren, beyin kanamaları, koma, beyin tümörü, anevrizma, serebral AVM, vaskülit, kilo kaybı ya da kilo alma, …
 Tedavi sürecinin şekli ki bunlar hastayı takip (= durumu izlemek ve kararı gelişmelere göre vermek), konservatif tedavi, medikal tedavi, acil cerrahi – seçici cerrahi, … diğer, … olabilir, … yine zamansallığın dikkate alınmasıyla değerlendirilir.
 Tedavi planlaması & uygulaması, … ; medikal ya da cerrahi ya da bir başka tedavi modalitesi kararının belirlenmesinde de yine zamansal faktörler belirleyicidir.
 Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi, … : örneğin tedavinin ne kadar süre içinde ne ölçüde (zamansal ve nicel veriler ile değerlendirmeler ile) yarar sağladığı önemlidir, …
 Seyir – prognoz – sonuç: örneğin kanser hastalarında 5-yıllık sürvi/ sağkalım önemli bir kriter olarak kullanılır.
 Klinik ve deneysel araştırmalarda da yine zaman ilişkili veriler kullanılır ve bir yorum yapılması için değerlendirmede belirleyicidir, …
Görülüyor ki, zaman ile ilişkili ifadeler, tıbbın tüm alan ve tüm aşamalarında vaz geçilemezdir.
Felsefi – mantıksal bakımdan ele aldığımızda, temporal mantıkta mantıksal önermenin doğruluğunun sınanması için kullanılan yöntemleri çeşitli alt başlıklarda ele alabiliriz, bunlar:
– Mantıksal operatörler (= Logical Operators): ve (= and), veya (= or), ise (= implication), değil (= not), …
– Zamansal operatörler (= Temporal Operators):
• Tekli işlemler: sonra (= next), gelecek (= future), genel (= globally), hep (= all), mevcut (= exists), geçmiş (= past), bazen (= sometime),
• İkili işlemler: -e kadar (= until), -den sonra (= since), … vd.
• Bir zaman dilimi içinde farklı tekli zaman işlemlerinin kombinasyonu ya da zaman ve durum koşullarını bir arada içeren işlemler…
– Metrik Temporal Mantık: örn. GBM (= Glioblastoma multiforme, çok habis bir beyin tümörü)’de 5-yıllık sürvi (Kaplan-Meier eğrisi), … vd.
Zamansal operatörlerin notasyonunu gözden geçirirsek (6):
Hϕ – ϕ her zaman olan bir durumdur,
Pϕ – ϕ bazen olmuş bir durumdur,
Gϕ – ϕ her zaman olacak bir durumdur,
Fϕ – ϕ bazen olacak bir durumdur.

R t ϕ – ϕ, t zamanında gerçekleşmiştir,
U t1t2 – t1 zamanı t2’den öncedir.

• ϕ ve sonraki anda ψ – “Ve Ertesi (And Next)” sistemi (burada zaman yapısı ayrıktır),
• ϕ ve daha sonra ψ – “Ve Sonrası (And Then)” sistemi (bu dizge yalnızca zamanın çizgiselliğini kapsar).

• 1ϕ – ϕ tüm koşullarda geçerli,
• ♦1ϕ – ϕ en azından bir koşulda geçerli,
• Xϕ – ϕ şimdiki zamandan çok gelecek koşulda geçerli olacak olan,
• ϕUψ – ψ bir noktada olacaktır; ϕ o zamana kadar vardır/ geçerlidir.

• 2ϕ – ϕ tüm koşullarda geçerli olmuş olan,
• ♦2ϕ – ϕ en azından bir koşulda geçerli olmuş olan,
• X−ϕ – ϕ şimdi olduğundan çok önceki koşulda geçerli olan,
• ϕSψ – ψ geçmişte bir zamanda geçerli oldu; ϕ önceden geçerli olmuştu.

Tıbbi uygulamalar için felsefe – mantıkta kullanılan zamansal operatörlere (= temporal operators) örnekler verilirse:
– Hasta A’ya bir yıl önce MCABif.An. ameliyatı yapılarak anevrizması kliplendi. (geçmiş zaman tek bir olay),
– Hasta X son beş yıldır paroksismal epilepsi atakları geçiriyor (geçmiş zaman, düzensiz tekrar),
– Hasta Y’nin başı ağrıyor (şimdiki zaman),
– Hasta B şu anda koma tablosundadır… – (şimdiki zaman, … ama beraberinde geçmiş zamanı içermektedir ve gelecek zamanı da içerebilir),
– Hasta C’nin son bir aydır ilerleyici disfazi ve sağ hemiparezisi gelişti… – (geçmiş zaman + şimdi ve olasılıkla gelecek zamanı içeriyor),
– Hasta A’ya ameliyattan sonra rehabilitasyon yapılması gerekecek (gelecek zaman ve sonrasında düzenli tekrarlı süreç),
– Hasta A’ya ameliyattan önce DSA yapılmadı – (geçmişin geçmişinde bir zaman),
– Hasta A’yı yarın/acilen/… ameliyat edeceğiz – (gelecek zaman),
– Hasta A ameliyattan bir hafta önce ASA almayı kesmelidir – (gelecek zaman ve öncesinde belirli bir zaman aralığı),
– Hasta A’nın ayrıntılı tetkiklerini ameliyattan önce tamamlamalıyız – [-e kadar (= until)],
– Hasta D, koroner stent uygulandığından beri antikoagulan almaktadır – [-den beri (= since)],
– Hasta B’nin bir yıl önce geçirdiği ameliyat öncesinde dayanılmaz baş ağrısı vardı (geçmiş zamanın bir noktasından öncesi),
– HSV’nin enkübasyon dönemi beş gündür (metrik zamansal işlem örneği),
– Anaplastik astrositomalarda Kaplan – Meier yöntemine/ eğrisine göre beş yılda sağkalım/ sürvi oranı %67’dir (metrik zamansal işlem örneği),
– Hasta A’da ilk olarak altı ay önce epilepsi atakları başlamış, sonrasında disfazi, yürüme bozukluğu, … ortaya çıkmış ve …,
– Beş yıl önce beyin tümörü tanısıyla opere edilen hastada postoperatif dönemde beyin apsesi ve menenjit komplikasyonlar gelişmiş, …
– Son bir yıldır unutkanlık, durgunluk, adres karıştırma, … yakınmaları olan hastada üç ay önce Alzheimer tanısı konmuş, sonrasında …
Görüldüğü gibi, tıp uygulamalarına ait zamansallık içeren sayısız olgu örneği verilebilir ve tüm bu ifadeler, tıpta (belirli bir zamansal noktaya ait ya da zaman süreci için) düşünmede -karar verme – eyleme – değerlendirme – … gibi- her aşamada zamansallığın en temel değişken olduğunu gösterir.
Tıbbi uygulamalarda, insan organizmasında süregiden sayısız değişkenin ve çok geniş ve çeşitli ilişki ağının dışa yansıyan/ görünür olan semiyotik alanını anlayabilmek ve bunlardan çıkarımlar yapmak için gözlem/ görmek – incelemek – eleme/ seçme – düzenleme/ tasnif – düşünme – değerlendirme – analiz – ilişkilendirme – önermeler/ hipotezler – çıkarımlar oluşturma – … [farklı mantık kurallarını (abdüktif + dedüktif + indüktif mantık + analoji + …) işleterek] bunları rasyonel bir çerçeve/ yapı, kurgu oluşturulması esas alınır. Bu süreçte her zaman dikkate alınan değişken zaman faktörüdür. Tıpta zamansal mantığı kullanabilmek için, zamansal-odaklı klinik bilginin veri-ağırlıklı soyutlaması ve kapsamlı bir şekilde kavramsal süreç modellemesi gerekmektedir. Literatürden bir örnek vermek gerekirse, Shahar’ın önerdiği bilgi-temelli temporal soyutlama yöntemi ve ontolojisinde ana motivasyon temporal ontolojiyi içeren ve ontolojik kavramsal mekanizmaları kullanan bir klinik veri-ağırlıklı sistem/çerçeve oluşturulmasıdır (1, 9). Pratik bir yaklaşım olarak, bu uygulama ile sağlananlar: tanıda, monitörizasyonda – izlemde, tedavide, kalitatif ve kantitatif değerlendirmelerde, prognoz öngörülerinde, klinik – deneysel araştırma çalışmalarında, … kayıt ve sorgulama yapılabilmesidir.
Bu çalışmadan çıkartılacak sonuçları özet olarak söylemek gerekirse: Tıpta belirti ve bulguların, hastalıkların, iyileşmenin, … -var oluşun- gözlemlenen tüm an’ları esasen bir sürecin noktalarıdır. Örneğin bir beyin kanaması an içinde ortaya çıkar, kanama kısa bir süre alır ve durur; ancak bu durum, arka planında bir biriyle karmaşık etkileşim içinde pek çok (nedensel) bileşeni içeren genellikle uzun ve yoğun bir süreci barındırır; kanama sonrasında ise, zamansallık üzerinden tanımlanan pek çok mekanizma aktive olarak yeni bir süreçler zincirini ve ağını başlatır. Tüm bu işleyiş/ akış – süreçler, hep zamansallık kavramı üzerinden ifade edilir – anlaşılabilir. Hemen her hastalık için ayrıntılandırılarak tanımlanabilecek bu süreç -(etyo)patogenesis ve anatomofizyopatoloji- bilgi-temelli bir rasyonel çerçevenin zamansal sistematik anlatımıdır. Tıptaki tüm tanımlar ve anlatımlar mutlaka temporalite ve modalite ile birliktedir – zaman kipi belirtir tarzdadır/ olmalıdır; tanı, tedavi planlaması, tedavinin izlenmesi ve değerlendirilmesi, tedavi sonrası hastanın uzun dönem takibi, sonuç, … ve bilimsel açıklama ve kurgular hep zamansal değişimler üzerinden anlaşılıp çözümlenmeye çalışılır.
Tıbbi süreçlerde çıkarımlar, “temporal mantık ve temellendirme” teorik bilgisi içinde yapılmakla birlikte, tıpta, mantık eğitimi verilmemekte ve hekim bunu mesleki pratik içinde sezgisel – pratik olarak kazanmaktadır. Tıpta mantık uygulamaları, belki bir bakımdan da bu eksikliğin anlaşılmasına aracılık edebilir.
Tıp alanında yapay zeka uygulamaları içinde “temporal mantık” çalışmaları da yapılmaktadır ve bunun için gerekli kavramlar oluşturularak uygulamalar, modellemeler geliştirilmektedir. Tıbbın yapısının ve pratiğinin temporal mantık üzerinden analiz edilmesi ve yapay zeka uygulamalarının geliştirilmesi tıp, mantık – felsefe ve bilişim disiplinlerinin ortak çalışmaları ile olanaklıdır. Bu çalışmalar ile tıbbi bilgi ve uygulamaların mantıksal – felsefi bir dil şeklinde kavramsallaştırılması, hem tıp alanı hem de bu alanda yapılan yapay zeka çalışmaları için veri-yoğun bir sisteme teorik altyapı oluşturulması ve hekimlik uygulamalarında da yardımcı bir araç (/ karar destek sistemi) olması bakımından yararlı olabilir (1, 6, 8, 9). Oluşturulacak bilgisayar destekli sistemler, teşhis ve tedavi süreçlerinin
daha az hata ile gerçekleştirilmesine olanak verecektir. Bu sistemlerde, bazı temel
özelliklerini işaret ettiğimiz temporal mantık, şüphesiz önemli bir yere sahip olacaktır.

KAYNAKÇA
1. Atlassnig, KP., Combi, C., Das, A.K., et al., Temporal representation and reasoning in medicine: Research directions and challenges, Artificial Intelligence in Medicine (2006) 38, 101-113.
2. Copeland, B.J. (ed.), Logic and Reality: Essays on the Legacy Of Arthur Prior, Oxford: Clarendon Press, 1996.
3. Fins, JJ., “Edmund D. Pellegrino, MD”, Trans Am Clin Climatol Assoc 2015;126:cii-cix.
4. Jankowska, D., Milewska, A. J., Gorska, U., “Application of Logic in Medicine” Studies in Logic, Grammar and Rhetoric 21(34):7-24, 2010.
5. Koeppen, B.M., Stanton, B.A., (eds.), Berne&Levy Physiology, Sixth Edition, Mosby Elsevier, Philadelphia, 2010.
6. Sadegh-Zadeh, K., Handbook of Analytic Philosophy of Medicine, second edition, Springer, 2015.
7. Solomon, M., Making Medical Knowledge, Oxford University Press, 2015.
8. Ural, Şafak (Prof. Dr.) ile sözel ve yazılı görüşmeler.
9. Zhou, L., Hripcsak, G., Temporal reasoning with medical data – Areview with emphasis on medical natural language processing, Journal of Biomedical Informatics 40 (2007) 183-202.

Prof. Dr. Dr. Mustafa BOZBUĞA
Üsküdar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul
E-posta: mustafabozbuga@gmail.com